| 患者评估（AOP) | |||
| 序号 | 项目 | 要点 | 详细内容 |
| AOP.1 | 标准： | 医院护理的所有患者都需要通过医院规定的评估流程确定其医疗需求。 | |
| 可衡量要素 | AOP.1:根据执行评估并指定病史和身体检查所需要素的每门临床学科，确定门诊/住院患者的最低评估内容。 评估：需要有资质的人员评估。 | ||
| AOP.1.1 | 标准： | 患者初步评估包含：身体、心理、社会和经济因素（包括身体检查和健康史） | |
| 衡量要素 | 所有患者（门诊/住院）都要进行符合医院政策的初步评估（包含健康史和身体检查）。根据患者要求，让患者接受初步的心理评估、社会和经济评估并最终形成初步诊断。 | ||
| AOP.1.2 | 标准： | 初步评估应在患者入院24小时内完成或根据身体状况提早完成并写入临床记录。 根据急诊患者的医疗需求和身体状况，对其进行初步的医疗和护理评估。 | |
| 衡量要素 | 初步评估包括：健康史、身体检查和患者身体状况所需要的其它评估，评估应在24小时内完成。 评估会产生一系列具体的医疗诊断，包括需要治疗和监测的主要状况和相关状况。 初步护理评估会产生一系列需要护理治疗、干预或监测的具体护理需求或状况。 急诊患者的医疗/护理评估应以其需求和身体善为基础，并写入病历。 实施手术前，对需要进行紧急手术的急诊患者应记录简短的说明和术前诊断结果。 | ||
| AOP.1.3 | 标准： | 医院具有相应程序用于接受入院或门诊手术前进行初步医疗评估。 | |
| 可衡量要素 | 患者入院前或在医院接受门诊手术前进行的初步医疗评估不能超过30天，在30天内的身体状况变化也需要记录在病历记录中。 超过30天的记录，必须更新病史并重新进行身体检查。 院外执行的所有评估的结果都应在患者入院时进行审核或核实。 | ||
| AOP.1.3.1 | 标准： | 麻醉或手术治疗前记录术前评估，包含患者的医疗、身体、心理和精神/文化需求。 | |
| 可衡量要素 | 计划进行手术的患者应在手术前执行术前评估。（包含：医疗、身体、心理、精神文化及出院需求。） 外科患者进行手术前，其术前评估应记录在病历记录中。 | ||
| AOP1.4 | 标准： | 根据营养状况、功能需求和其他特殊需求对患者进行筛查，必要时让患者接受进一步的评估和治疗。 | |
| 可衡量要素 | 由具有资质的人员制定并执行标准，从而确定需要进一步营养评估和功能评估的患者，存在营养问题的患者应接收营养评估，需要功能评估的患者应进行功能评估。确定需要其它专门评估的需求后，指定患者在院内或院外进行评估。院内评估完成后应记录在病历记录中。 | ||
| AOP1.5 | 标准： | 根据疼痛对所有住院患者和门诊患者进行筛查，并疼痛出现时进行评估。 | |
| 可衡量要素 | 根据疼痛筛查患者；通过初步筛查确认疼痛后，对患者疼痛进行全面评估；根据医院制定的标准和患者需求，以能够促进定期重新评估和后续评估的方式记录评估。 | ||
| AOP.1.6 | 标准： | 医院对其护理的特殊群体进行个性化的初步评估。 | |
| 可衡量要素 | 医院应以书面形式确认其所服务对象的需要修改评估内容的特殊患者群体。同时评估流程也应一并修改，以反映其需求。 | ||
| AOP.1.7 | 标准： | 根据临终患者及其家属的个性化需要，对其进行评估和再评估。 | |
| 可衡量要素： | 根据临终患者及其家属的实际需求进行评估和再评估；评估结果用于指导提供的治疗和服务；评估结果应记录在病历记录中。 | ||
| AOP.1.8 | 标准： | 初步评估包括确定出院计划的需求 | |
| 可衡量要素： | 存在相应的流程确定出院计划对其至关重要的患者；患者入院后立即着手制定他们的出院计划；出院计划包括确认患者的特殊教育需求，制定并实施计划以满足这些需求。 | ||
| AOP.2（制度） | 标准： | 定期对患者的身体和治疗状况进行重新评估，以确定他们对治疗的反应并计划患者是继续接受治疗和出院 | |
| 可衡量要素： | 1、患者身体状况、治疗计划或个人需求发生变化时，定期对其进行重新评估，以确定患者对治疗的反应以及计划患者继续接受治疗或者转院 2、对患者治疗和护理的急性期，医师应至少每天对患者进行重新评估；非急性患者，医院以书面形式确定患者所处的环境及患者或患者群体的类型，并确定这些患者的评估周期。 3、重新评估的结果记录在病历记录中。 | ||
| AOP.3(制度） | 标准： | 具有资质的人员进行评估和再评估 | |
| 可衡量要素： | 以书面形式确定 有资格执行患者评估和再评估的人员及其职责。 范围：获得许可或资格认证以及适用法律法规允许的人员执行患者评估。（紧急评估和护理评估都应由具有资格的人员进行。） | ||
| AOP.4（制度） | 标准： | 负责患者治疗的医疗、护理及其他人员共同分析，整合患者评估，并优先考虑患者最紧急/重要的治疗需求。 | |
| 可衡量要素： | 对评估数据信息进行分析和整合（参与人员中包含负责患者治疗的医务人员）；根据评估结果为患者需求安排先后顺序。 | ||
| AOP.5（制度） | 实验室（化验室）服务 | 标准： | 实验室服务要满足患者需求，且服务范围要满足法律规定。 |
| 可衡量要素： | 实验室服务满足：适用当地法律法规，满足与医院使命和患者群体相关的需求，社区的医疗需求，以及紧急需求；必要时联系相关领域内的专家。 | ||
| AOP.5.1（制度） | 标准： | 管理人员：有资质的人员管理实验室服务或病理学服务。 | |
| 可衡量要素： | 指导和监督人员有资质；明确并履行制定、执行并维护政策和程序、管理监督、维持质量控制项目等的职责；监测和审查实验室内外所有实验室服务的职责。 | ||
| AOP.5.2 | 标准： | 实验室员工应拥有必要的教育背景、培训经历、资格经历、资格认证和管理执行测试并解释测试结果的经验。 | |
| 可衡量要素： | 实验室的所有人员应具备管理、执行和解释测试所需的资格证明；执行即时检验的人员应具备管理即时检验所需的资格认证和培训经历；执行的人员配置计划应允许实验室立即立即开展测试； | ||
| AOP.5.3（制度） | 标准： | 拥有并遵循实验室安全项目，进行相应记录，维护设施管理和感染控制项目的合规性。 | |
| 可衡量要素 | 实验室安全项目能够处理实验室内或外区域中存在的或潜在的安全风险；该项目是医院设施管理和感染控制项目的一部分，且每年或发生安全事故时向医院安全部门报告 ；特定流程或设备处理已确定的安全风险，继而减少安全风险的发生。 | ||
| AOP.5.3.1（制度） | 标准： | 实验室采用协调的流程以减少生物有害物质及废弃物暴露所致的感染风险。 | |
| 可衡量要素 | 实验室有确定和减少感染风险的流程，当事故发生时或发生后，应采取纠正措施，并进行记录和审查。 | ||
| AOP.5.4（制度） | 标准： | 根据医院规定，及时提供实验结果。 | |
| 可衡量要素 | 医院应确定结果的预期报告时间，对紧急（急诊）报告的及时性进行评估；检验结果将在预期时间内进行报告以满足患者需求。 | ||
| AOP.5.5（制度） | 标准： | 所有设备、医疗技术都应定期检查、维护和校准，并保留这些活动的相应记录。 | |
| 可衡量要素 | 实验室制定、实施并记录项目用以管理实验设备和医疗技术；项目确定选择和获取设备和医疗技术的方法；具有记录清单。 新设备按照设备的使用年限和使用情况及厂商建议进行检查和测试、校准和维护并做好记录。 医院应具有相应系统用于监测实验设备和医疗技术的危害通知，召回、可报告事件、问题和故障，并采取相应措施。 | ||
| AOP.5.6（制度） | 标准： | 定期提供和评估必要的试剂和其它医疗用品，确保结果的准确性和精确性。 | |
| 可衡量要素 | 实验室试剂和医疗用品：供应问题、存放、分发、使用的准确性和精确性，试剂评估报告、试剂要有标签。 | ||
| AOP.5.7（制度） | 标准： | 建立标本的采集、鉴定、处理、安全运输和处置的程序。 | |
| 可衡量要素 | 建立并执行：安排检验、试样的采集和鉴定、运输、存储、保存、接受、跟踪等的制度。 | ||
| AOP.5.8 | 标准： | 建立标准和范围解释和报告临床实验结果。 | |
| 可衡量要素 | 根据当地的人口统计特征建立参考范围：执行的测试、报告测试结果时、服务执行测试时。 | ||
| AOP.5.9 | 标准： | 拥有项目质量控制程序，并做相应记录。 存在相应程序用于实验服务的能力验证。 | |
| 可衡量要素 | 1、建立并执行质量控制项目（含测试方法的验证、测试结果的日常监督和记录、试剂检测、缺陷的即时修正） 2、参与所有专科实验室服务和测试的能力验证和替代测试，每个专业、附属专业、分析物或测试而言，实验室的能力验证结果都达到符合要求的性能标准。 3、验证及测试应保留记录。 | ||
| AOP.5.10 | 标准： | 实验室必须经公认权威机构许可、评审或认证。 医院明确监测参考实验室的服务质量的措施。 | |
| 可衡量要素 | 1、实验室留有：许可证、评审或认证项目颁发的证书或评审信等的复印件。 2、实验室的绩效数据、绩效审核由医院决定。 | ||
| AOP.5.11 | 血库/输血服务 | 标准： | 具有资质的人员负责血库/输血服务，并确保服务符合法律法规及公认的实践标准。 |
| 可衡量要素 | 1、人员具有资质 2、血库建立、执行并记录：献血人员选择、采血、血液储存、相容性测试、血液发送的流程。建立质量控制措施。 | ||
| AOP.6 | 放射和诊疗影像服务 | 标准： | 放射及影像服务满足临床需求。 |
| 可衡量要素 | 放射及影像服务满足临床需求，满足医院使命及愿景、符合当地法律法规。 放射及影像科室可聘请外部专家。 | ||
| AOP.6.1（制度） | 标准： | 管理人员需要有资质 | |
| 可衡量要素 | 管理人员职责： 1、人员：有资质的人员不得少于一位 2、职责：制定、执行、维护政策和程序；监督、质量控制项目、监督和审查放射诊断影像服务等的责任。 | ||
| AOP.6.2 | 标准： | 合格资质和经验的人员执行诊断影像研究、解释和报告结果。 | |
| 可衡量要素 | 1、有固定的人员编制 2、诊断、影像研究、解释研究结果、验证、报告研究结果等要有相应的资质。 | ||
| AOP.6.3（制度） | 标准： | 拥有并遵循放射安全项目，进行相应记录，维护设施管理和感染控制项目的例规性。 | |
| 可衡量要素 | 1、建立放射安全项目管理制度、配备放射安全处理设备，且每年或发生安全事件时要向医院安全部门提供报告。 2、使用能够降低安全风险的程序或设备。 放射和诊断影像人员的操作需要按作业流程执行，并接受设备和医疗技术的持续教育和培训。 | ||
| AOP.6.4（制度） | 标准： | 及时提供放射和诊断影像研究结果。 | |
| 可衡量要素 | 1、确定结果的预期报告时间 2、对急诊的报告时间进行评估 3、放射和诊断影像结果能在预期时间内出。 | ||
| AOP.6.5(制度） | 标准： | 对放射和诊断影像的设备和医疗技术进行定期检查、维护和校准，并做好相关记录。 | |
| 可衡量要素 | 1、对放射和诊断影像设备的管理和维护要制定相应的制度并执行。设备保留有维护记录和调试记录。 2、根据设备生产厂商的建议对设备进行保养。 3、建立相应的系统用于监测放射设备和医疗技术的危害通知、召回、可报告事件、问题和故障，并采取相应的措施。 | ||
| AOP.6.6 | 标准： | 提供X光胶片和其它医疗用品 | |
| 可衡量要素 | 保证有在有效期内的：X光胶片、试剂和医疗用品的供应，并在设备厂商的建议保存环境下存放。 | ||
| AOP.6.7（制度） | 标准： | 制定并执行质量控制程序，并进行相应记录。 | |
| 可衡量要素 | 1、建立并执行放射和诊断影像服务的质量控制项目。 2、质量控制项目包括：验证测试方法、影像结果的日常监督和记录、检验试剂和溶剂，并记录检验结果、缺陷后的快速纠正措施和记录。 | ||
| AOP.6.8 | 标准： | 定期审查诊断服务的所有外部资源的质量控制结果 | |
| 可衡量要素 | 1、质量控制数据的频率和类型由医院决定。 2、负责人审查外部资源的质量控制结果并采取相应措施。 3、定期向医院领导层提供质量控制数据报告。 | ||
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